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民主的细节

有病的政治与治病的政治

  我以前单知道人类社会中会产生明星,却不知道在病类中,也会有明星。然而,“非典”这半年来以其神秘、凶猛而名声大躁,雄辩地证明了就是病,也能病出明星风范来。

  碌碌无为的平庸之病,诸如胃病,关节炎等等,虽然是病中老将,多年来戎马倥偬,为争取病毒的生存空间而浴血奋战,却也只能对非典的崛起而自叹不如。然而最不服气的,恐怕还是“艾滋病”。艾滋病比非典出道更早,身手更狠,却始终默默无闻,不能不说是病途失意。

  据联合国数据,中国现在至少有 1百万爱滋病人,但迄今为止,爱滋病还很少象非典那样大摇大摆地走上新闻头条,爱滋病人也不像非典病人那样,可以长驱直入医院,接受高效的免费治疗,也难怪爱滋病对非典感到妒火中烧。

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  其实非典的成功之道,无非是“眼光”二字。它下车伊始,就直捣政治经济重镇北京、广东等地,确立了威胁社会“强势群体”和国际资本的路线,不像爱滋病那样胸无大志,和经济的或者道德的弱势群体勾勾搭搭。因为疾病是“明星式”的,所以治病是“运动式”的。各级领导,各界群众万众一心、众志成城,集中调动人力、物力、财力,将病魔扼杀在摇篮之中。

  然而,等到“明星”病的热闹平息、铅华散尽,在这个 8亿农民缺乏医疗保障体系、而城镇居民的医疗权益也岌岌可危的国家,我们还是要面对一个简单的问题:一般的人,在一般的地方,生了一般的病,该怎么办?

  运动的脂粉拭去之后,还是要回归制度。这个制度可能是个什么样?也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始:一个美国人生了病怎么办?

  一般情形下,如果一个美国人有工作,他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险,生病时,他拿着保险卡去看医生,看完了病,医生会把帐单寄到保险公司,保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用,但总的来说,病人不至于被医疗帐单压死。

  也就是说,一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系:单位,保险公司,医院(及私人诊所),个人。可以看出,这是个“市场主导”的医疗保障体制,私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着,悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打?当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友,保险公司避之不及,就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目(其中最大的两个:MEDICARE 和MEDICAID),为 65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。

  实际上 2000年美国只有 55%左右的医疗支出来自于私人保险公司,其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来,美国社会的医疗支出占 GNP的 13%左右。

  这样看来,在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事:年轻时,有保险公司撑着;年老时,有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着,群众就可以放开手脚生病了。

  当然,我描述的这幅图案这么美好,连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点,正是因此,医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。

  正如在中国,美国也有很多个下岗工人,或者做点小本买卖,这些人可能买不起保险,又不够格政府的资助,这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区,这一空白不要紧,一空就空出了 4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子,肯花 750亿美元打一场几乎没有必要的战争,却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。

  所以说,由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是:不平等和不确定。不平等是显而易见的,除了把一大群穷人扔下不管以外,就是好不容易挤进保险体系的人,获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模 Claudia Shiffer,可以把把她那张脸蛋保个 5百万美元,没钱的人比如我,因为学校买的保险不包括牙医,只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说,就是“只许大款抽风,不许百姓牙疼”。

  “不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候,嗤着满嘴金牙冲你微笑,不高兴的时候,一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回,我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销,结果它只一个“不”字,就将我手中的帐单扣杀回来,将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。

  但是,将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的,就皆大欢喜了吗?这也很难说。一个最显而易见的问题就是:政府资助公共医疗的钱从哪来?无论通过高税收还是通过财政赤字,上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。

  由于美国有严格的医疗责任体制,一个医生如果误诊,很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统,这个传统对病人当然是好事,但是保险公司就不干了――一个小小感冒,你愣是当肺炎治,这不是把保险公司往火坑里推吗?而且这种“小病当大病”

  治的传统,对于病人,长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司,保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱,保险公司也发财,就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险,和这也不是没有关系。

  如果说在“市场主导”的医疗保险制度下,医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡,那么在“政府主导”的体制下,医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众,而是政府的财政预算了。

  由此可见,医疗保险制度,无论是由市场主导,还是政府主导,都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的:个人要治病;医药研发公司、医生、保险公司要发财;政府要控制赤字――哪一位大爷都得罪不起――让群众在疾病面前坐以待毙,政治家们的选票就没了着落;让医药公司赔本,就没有人研制新药好药;政府财政失控,那我就不知道会发生什么了。总而言之,“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量,打造出美国社会中生病的政治经济学。

  当然了,至于哪种医疗保险制度更好,如何平衡市场和政府的作用,又有哪些东西值得中国借鉴,按照一种政治上稳妥的说法,应当视国情而定。至于国情是什么,我没有能力鸟瞰,不过我琢磨,无论国情是什么,它都不能是动物世界吧――动物们在荒郊野岭里默默无助地死去,进化了这么几百万年,我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。

  当然了,把一切都推给政府或者市场,觉悟就太低了。正如非典事件在中国揭示的:病毒兴亡,匹夫有责。美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午,我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望,看见人山人海在游行。仔细一看,原来是美国一年一度的“爱滋行走”筹款活动。这项活动各大城市都有参与,仅纽约市去年的“爱滋行走”,就有 4万多人参加,为艾滋病人筹款近 5百万美元。

  看着那些唧唧喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗,为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走,体会着其中的宽容、同情,还有阳光与人道汇集起来的美,我当即就做了一个梦,我的梦其实很简单,就是希望他们脚下的街道是在中国。

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